从前,垂体瘤手术和内镜手术,仅仅是个技术交叉,但如今,这两个技术已经紧密的联系在一块了。“新技术淘汰老专家”,是学术界的至理名言,医学是一门应用科学,在学习新技术方面,我们不该落后,条件不足,我们可以创造,但我们不能在技术发展上掉队。通过多方努力,我们在应用全内镜垂体瘤手术方面迅速跟上,病人体位、鼻腔准备、鼻腔通道保护、镜子和其它器械的配合、单鼻孔和双鼻孔、冲水,因为有前期很扎实的垂体瘤手术基础,我们在很短时间内,就实现了从显微镜到神经内镜的无缝过度,完成了几十例的的病例,而且确保了所有病例手术质量均不差于使用显微镜病例,通过对比,我们也总结出来内镜手术和显微镜手术的差别,逐渐摸索出一些内镜操作的经验,正如洪涛教授所讲“内镜最适合垂体瘤手术”,徐广明教授说的“内镜的优点就是你直接看到瘤子切除干净了没有,这个是显微镜做不到的”,我们在实践中验证了这些先行者的经验总结。曾经,国内做垂体瘤手术最多的上海华山医院李士其教授说过:“垂体瘤手术,就是手感手感手感”,现在这句话没有过时,但手感加直视下,我们的垂体瘤手术更加是如虎添翼,这对垂体瘤患者绝对是个福音。
(暨南大学附属第一医院神经外科,2107-6-16)一、垂体腺瘤临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为垂体腺瘤(ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2 /D44.3)行经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术(ICD-9-CM-3:07.61/07.62/07.63)(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社),《神经外科学》(人民卫生出版社)1.临床表现:可有头痛、视力减退、视野缺损、闭经、泌乳、性功能减退、肢端肥大、Cushing征等。2.辅助检查:(1)检查视力、视野;(2)1个月内头颅MRI T1、T2平扫+动态增强(含垂体区放大扫描);(3)头颅CT,鼻通道CT。3.实验室检查:可出现内分泌激素水平异常。(三)治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社),《神经外科学》(人民卫生出版社)1.手术:经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术。2.术后酌情行内分泌激素治疗。3.术后酌情行放射治疗。(四)标准住院日为10-14天。(五)进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2/D44.3垂体腺瘤疾病编码。2.当患者同时合并其他疾病时,但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)术前准备(术前评估)2-4天。1.所必需的检查项目:(1)实验室检查:血常规、血型,尿常规,肝肾功能、血电解质、血糖,感染性疾病筛查,凝血功能;(2)内分泌检查(可于住院前完成):性激素六项(血清卵泡刺激素、促黄体生成素、催乳素、雌二醇、血清孕酮、血清睾酮),生长激素,IGF-1(肢端肥大症者),甲状腺功能检查(T3、T4、TSH、fT3、fT4),血清皮质醇(8am、5pm、12pm);(3)心电图、胸部X线平片,头颅正侧位X光片。2.根据患者病情可选择:24小时尿游离皮质醇/17-羟皮质类固醇等。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。2.预防性用抗菌药物,时间为术前30分钟。经鼻蝶手术患者术后预防性使用抗菌药物3天。3.口服强的松 5mg tid×3日(术前垂体功能低下的患者,根据化验结果决定)。4. 经蝶入路手术患者提前2-3天抗生素滴鼻液鼻腔准备。(八)手术日为入院第3-5天。1.麻醉方式:全麻。2.手术方式:经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术。3.手术内置物:(1)硬脑膜修补片(经蝶手术);(2)颅骨固定材料(开颅手术)。4.术中用药:抗菌药物、激素、止血剂、脱水药。5.输血:视术中情况决定。6.病理:冰冻(视情况而定),石蜡切片。(九)术后住院恢复7-10天。1.必须复查的检查项目:头颅MRI或CT(视情况而定),根据垂体腺瘤类型复查相关激素水平,每2-3天复查血电解质。2.术后常用药:抗菌药物,预防性使用抗癫痫药物,视病情使用治疗尿崩症状的相应药物。(十)出院标准。1.切口愈合良好:切口无感染,无皮下积液(或门诊可以处理的少量积液)。2.无发热,无脑脊液鼻漏(经蝶入路患者),已拔除鼻腔纱条。3.电解质复查正常。4.尿量正常,需逐渐停用治疗尿崩药物(1-2周减量一次,争取1-1.5月停药)。5.无需要住院处理的并发症和/或合并症。(十一)变异及原因分析。1.根据患者病情,安排相应的术前检查,可能延长住院时间,增加治疗费用:(1)个别垂体微腺瘤须申请垂体动态强化磁共振检查;(2)Cushing病:需加做大、小剂量地塞米松抑制试验;(3)生长激素腺瘤:需做葡萄糖抑制试验,查胰岛素样生长因子水平。2.手术切除一般作为首选的治疗方法。经鼻蝶路入路或者其他入路术式的选择,以及是否选用内镜,需要根据垂体腺瘤大小、与周围血管及神经关系特点、术者经验和习惯、患者的一般状况等决定。3.泌乳素腺瘤的治疗,可以先行药物治疗,药物控制无效或不耐受药物者可考虑手术治疗。 4.下列情况可考虑放射治疗:(1)手术后残留;(2)病人体质差或合并有其他系统疾病不能耐受手术者。放射治疗过程中,若出现瘤卒中、视力下降、失明,应立即停止放射治疗,手术挽救视力。5.术后激素替代治疗。6.术后随访,包括症状、内分泌学和影像学检查。二、垂体腺瘤临床路径表单适用对象:第一诊断为垂体腺瘤(ICD-10: C75.1/D09.302/ D35.2/D44.3)行经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术(ICD-9-CM-3:07.61/07.62/07.63)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日 出院日期:年月日 标准住院日:10-14天
有些脑瘤患者在得知需要手术治疗后,由于对开颅手术缺乏了解,根据道听途说产生严重的恐惧心理,导致血压增高、睡眠障碍等临床表现,影响术后的恢复。现就神经外科经常采用的冠状切口右额开颅为例,介绍一下开颅手术